Περιτοναϊκή Καρκινωμάτωση

Tι είναι η περιτοναϊκή καρκινωμάτωση;

Περιτοναϊκή καρκινωμάτωση ονομάζουμε την προσβολή του περιτοναίου από καρκινικά κύτταρα, που είτε μεθίστανται σ ’αυτό από άλλους ενδοκοιλιακούς καρκίνους, είτε εκδηλώνονται πρωτοπαθώς στην επιφάνειά του (Μεσοθηλίωμα).

Τι είναι το περιτόναιο;

Το περιτόναιο είναι μία μεμβράνη, η οποία περιβάλλει το κύτος της κοιλιάς. Φέρει δύο στρώματα: 1) το τοιχωματικό περιτόναιο, που περιβάλλει το κοιλιακό τοίχωμα και το διάφραγμα και 2) το σπλαχνικό περιτόναιο, που επενδύει τα σπλάχνα της κοιλιάς. Μεταξύ των 2 στρωμάτων του περιτοναίου, βρίσκεται η περιτοναϊκή κοιλότητα, ένας δυναμικός χώρος, που πληρείται με μικρή ποσότητα υγρού, που λειτουργεί ως λιπαντικό.

Ο ρόλος του περιτοναίου είναι πολλαπλός. Στηρίζει μηχανικά τα σπλάχνα και φέρει- προς και από τα σπλάχνα- αιμοφόρα αγγεία, λεμφαγγεία και νεύρα. Τέλος, συμμετέχει στην άμυνα του οργανισμού διευκολύνοντας τη μετανάστευση φλεγμονωδών κυττάρων από τη μικροκυκλοφορία και προάγοντας τον περιορισμό και την απομάκρυνση μικροοργανισμών από την περιτοναϊκή κοιλότητα.

Πώς προκαλείται η περιτοναϊκή καρκινωμάτωση;

Όλοι οι καρκίνοι της κοιλιάς μπορούν, δυνητικά, να προκαλέσουν περιτοναϊκή καρκινωμάτωση. Αυτοί που σχετίζονται με μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισής της είναι οι εξής:

  • Το ψευδομύξωμα
  • Ο καρκίνος των ωοθηκών
  • Ο καρκίνος του στομάχου
  • Ο καρκίνος του παχέος εντέρου και του ορθού

Οι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση πρωτοπαθούς περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης, είναι:

  • Η προχωρημένη ηλικία
  • Το οικογενειακό ιστορικό
  • Η εκδήλωση κάποιων γενετικών παραγόντων (BRCA 1 και BRCA 2 γονιδιακή μετάλλαξη)
  • Η λήψη ορμονών
  • Η παχυσαρκία
  • Η ενδομητρίωση

Ποια είναι τα συμπτώματα της περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης;

Τα συμπτώματα της περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης δεν είναι σαφή και ποικίλουν. Συχνότερα αναφέρονται:

  • Ανορεξία
  • Άτυπα κοιλιακά άλγη
  • Ναυτία και έμετοι
  • Απώλεια ή αύξηση βάρους
  • Μετεωρισμός κοιλιάς και συσσώρευση υγρού εντός αυτής (ασκίτης)
  • Δύσπνοια
  • Διαταραχές στις κενώσεις και την ούρηση

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Για να τεθεί η διάγνωση της περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης απαιτείται υψηλός βαθμός υποψίας και εμπειρία από το χειρουργό και η διερεύνηση απαιτεί το συνδυασμό πολλών εξετάσεων. Ο έλεγχος, τυπικά, περιλαμβάνει τη λήψη λεπτομερούς ιστορικού και την κλινική εξέταση, εξετάσεις αίματος, απεικονιστικές εξετάσεις (αξονική ή μαγνητική τομογραφία) και λήψη βιοψιών.

Ποια είναι η αντιμετώπιση;

Η αντιμετώπιση της περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης είναι πολυπαραγοντική. Εξαρτάται τόσο από τον τύπο του καρκίνου όσο και από την έκταση της νόσου και εξατομικεύεται για τον κάθε ασθενή. Όγκοι που έχουν δώσει ηπατικές ή εξωκοιλιακές μεταστάσεις, θεωρούνται ανεγχείρητοι.

Ο Δείκτης Περιτοναϊκής Καρκινωμάτωσης (PCI – Peritoneal Carcinomatosis Index Score) χρησιμοποιείται στην εκτίμηση της βαρύτητας της νόσου. Καθορίζεται από την έκταση της διήθησης της περιτοναϊκής κοιλότητας και από το μέγεθος των καρκινικών εστιών. Ο PCI αντιστοιχεί σε ένα αριθμό, με μέγιστο το 39, και όσο μεγαλύτερος ο δείκτης, τόσο μεγαλύτερη η έκταση της νόσου. Χαμηλό PCI σχετίζεται, γενικά, με καλύτερη πρόγνωση και μεγαλύτερο όφελος από τη χειρουργική παρέμβαση. Ο δείκτης PCI συνεκτιμάται, στο ογκολογικό συμβούλιο, για τον καθορισμό της θεραπευτικής προσέγγισης.

Η ενδεδειγμένη θεραπεία της περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης είναι η Κυτταρομείωση (CRS), με ή χωρίς διεγχειρητική έγχυση υπέρθερμης, ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας (HIPEC). Κυτταρομείωση, ονομάζουμε τη χειρουργική επέμβαση κατά την οποία εκτέμνονται τμήματα του περιτοναίου, ακόμα και σπλάχνα, που έχουν διηθηθεί από όγκο. Στόχος είναι η απομάκρυνση όσο το δυνατό περισσότερου καρκινικού φορτίου, ώστε, τελικά, η υπολειμματική νόσος να κυμαίνεται από μη ορατή (CC-0) έως μεγέθους 0.25 cm (CC-1). Το υπολειπόμενο, ορατό ή μη, καρκινικό φορτίο, αντιμετωπίζεται με τη διεγχειρητική έγχυση υπέρθερμης, ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας (HIPEC), όπου υπάρχει ένδειξη, ή/και με συστηματική χημειοθεραπεία. Για τον υπολογισμό της υπολειπόμενης νόσου, μετά από κυτταρομείωση, χρησιμοποιείται η Βαθμονόμηση Αρτιότητας της Κυτταρομείωσης (Completeness of Cytoreduction Score-CC Score).

Όταν η υπολειπόμενη νόσος είναι >0.25 cm (CC-2, CC-3) η κυτταρομείωση θεωρείται ανεπαρκής και η πρόγνωση είναι χειρότερη.

Τα τελευταία χρόνια, για τους ασθενείς με εκτεταμένη περιτοναϊκή καρκινωμάτωση, που δεν μπορούν να υποβληθούν σε Κυτταρομείωση και HIPEC, εφαρμόζεται η PIPAC (Pressurized Intraperitoneal Aerosol Chemotherapy). Η PIPAC είναι μια λαπαροσκοπική μέθοδος έγχυσης χημειοθεραπευτικού φαρμάκου εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας και η εφαρμογή του φαίνεται να βελτιώνει την επιβίωση και την ποιότητα ζωής των ασθενών αυτών.

Τι είναι η HIPEC;

Η HIPEC (Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy) είναι μέθοδος έγχυσης χημειοθεραπευτικών φαρμάκων μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Εφαρμόζεται μετά την Κυτταρομείωση (CT) με σκοπό την καταπολέμηση της υπολειπόμενης νόσου. Η έγχυση των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων γίνεται εντός της χειρουργικής αίθουσας, με τη χρήση ειδικής συσκευής που θερμαίνει τα φάρμακα στους 42 °C, αυξάνοντας έτσι τη δραστικότητά τους, και έχει διάρκεια 60 έως 90 λεπτά. Η HIPEC επιτυγχάνει καλύτερη τοπική δράση των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων, με μικρότερη τοξικότητα και λιγότερες παρενέργειες σε σχέση με την κλασική χημειοθεραπεία, καθώς μικρή μόνο ποσότητα χημειοθεραπευτικού φαρμάκου απορροφάται στη συστηματική κυκλοφορία. Παρ’ όλα αυτά, οι περισσότεροι ασθενείς θα συνεχίσουν με συστηματική χημειοθεραπεία μετά την Κυτταρομείωση και την HIPEC.

Το ποσοστό επιπλοκών μετά από Κυτταρομείωση και HIPEC ανέρχεται στο 30%. Συνηθέστερες επιπλοκές είναι:

  • Διαρροές από τη γραμμή συρραφής των εντερικών αναστομώσεων
  • Υπεζωκοτικές συλλογές
  • Λοιμώξεις του χειρουργικού πεδίου και των τραυμάτων
  • Αιμορραγία από το χειρουργικό πεδίο
  • Τοξικότητα από το χημειοθεραπευτικό φάρμακο (νεφροτοξικότητα, ηπατοτοξικότητα, λευκοπενία, θρομβοπενία)

Τι είναι η PIPAC;

Η PIPAC (Pressurized Intraperitoneal Aerosol Chemotherapy) είναι μια παρηγορητική θεραπεία, που εφαρμόζεται σε ασθενείς, οι οποίοι δεν πληρούν τα κριτήρια για να υποβληθούν σε Κυτταρομείωση και HIPEC. Μέσω λαπαροσκόπησης, εγχύεται χημειοθεραπευτικό φάρμακο μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα για 30 λεπτά. Το φάρμακο βρίσκεται σε μορφή αερολύματος και έχει θερμοκρασία 37 °C. Η μέθοδος αυτή, φαίνεται να βελτιώνει την ποιότητα ζωής των ασθενών και αυξάνει το προσδόκιμο επιβίωσης τους.

Μπορεί παλαιότερα η διάγνωση της περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης να φάνταζε ίδια με θανατική καταδίκη, αλλά η έρευνα κατά του καρκίνου έχει κάνει εντυπωσιακή πρόοδο και έχει καταφέρει να παρατείνει τη ζωή και να βελτιώσει την ποιότητα ζωής των ασθενών. Πλέον, η θεραπευτική φαρέτρα των ασθενών και των ιατρών απέναντι στον προχωρημένο καρκίνο είναι σαφώς ενισχυμένη με εξειδικευμένες χειρουργικές επεμβάσεις και χημειοθεραπευτικές τεχνικές.

Γράφτηκε από τον/την Ράπτης Απόστολος Γενικός Χειρουργός - Διευθυντής Τμήματος Επειγόντων Περιστατικών